Amy Friar

During the course of the inquest the evidence revealed a matter that gave  rise to a concern that circumstances creating a risk of other deaths will  continue to exist in the future unless action is taken.   RT3858 The MATTER OF CONCERN is as follows.  –   The prison officer who sounded the alarm had recently arrived at HMP  Downview from a different prison. That prison used different emergency  codes to those which were used at HM Downview. As a consequence,  initially the wrong code was called and there was confusion over the  nature of the incident. In this particular incident that confusion did not  impact upon or contribute to Ms Friar’s death.  However, the lack of a universal emergency code across the prison estate  has the potential to cause confusion and which, in different  circumstances, may cause a delay in assistance being received and  thereby lead to circumstances that create a risk of other deaths occurring  in the future.  Evidence was heard that in January 2013 a new PSI (PSI 03/2013)  established two different sets of emergency codes, one colour and one  numeric. Code Blue being for the more serious breathing/collapse  incidents and Code Red being for less serious blood/burns injuries. The  equivalent numeric codes were One for breathing/collapse and Two for  blood/burns.  In my opinion retaining two different codes does not remove the  potential for confusion where prison staff move between prisons, as  referred to above.  Further, I heard evidence that at HMP Downview the numeric codes are  used and that a card has been developed which is of a size to fit at the  rear of the prison officers identity card, meaning that it is with the prison  officer at all times whilst they are at work. That card sets out in clear  terms what the emergency codes are and the situations to which they  apply. In addition posters have been put up in a large number of areas  around the prison detailing the same information. Consideration might  be given to extending this example of best practice across the whole  prison estate.