Gladys Rich

On the 15/03/2017 I commenced an investigation into the death of Gladys  Kathleen Rich. The investigation concluded at the end of an inquest on  28/02/2018. The conclusion of the inquest was accidental death.

Mrs Rich was referred by her GP to the Falls Prevention Service in July 2013. An  appointment was made to see her at home on 13/08/2013 but this was  subsequently cancelled by Mrs Rich’s daughter because Mrs Rich had been  admitted to hospital with a fall on 02/08/2013. The falls service did not seek to  re‐book the appointment or attempt to reach out to Mrs Rich in order to  determine whether their input was still required.  

On 28/07/2016, Mrs Rich sustained a fall, fracturing her right greater  trochanter. Around 9 weeks later, on 07/10/2016, Mrs Rich moved into Avenue  House Nursing and Care Home. The home undertook a pre‐assessment but  none of the witnesses were able to confirm its outcome. It was not known if any  of the previous history including the recent fall had been considered. It was not  known if Mrs Rich had been identified as being at risk of falls. 

The care home’s policy was to wait for 3 falls before making a referral to the  falls prevention service. However, the Falls Prevention Service only require  there to have been one fall within the past 12 months before they will accept a  referral. Mrs Rich suffered falls on the 8/10/2016, 13/10/2016 and 8/11/2016.  The care home then sent a referral on 10/11/2016 to the Falls Prevention  Service. 

The Falls Prevention Service then sent a 12 page assessment document to the  care home which included guidance on how to reduce the risk of falls. Page 4 of  the document which relates to cognitive impairment suggests possible options  as follows: 
1. Instigate more frequent checks on residents [there was no evidence that  the care home changed the supervision regime from 2 to 1 hourly, save  in relation to the immediate aftermath of 2 falls]. 
2. Move resident’s rooms nearer to care station [the care home stated  there were no such rooms available] 
3. Check for infections [the care home only undertakes general  observations monthly and were not able to say how regularly Mrs Rich  was checked. Infections are only checked when symptoms present]. 
4. Consider use of chair/bed sensor mats [it was established at the inquest  that bed sensor mats were perhaps the most appropriate for Mrs Rich  however none were available at the care home]. 
5. consider review by community psychiatric nurse [the care home was not  able to confirm if this had been considered].  The falls risk action plan and its covering letter both specify that if further input  is required, the action plan must be sent by fax to the falls service. Instead, the  care home retuned the form by post and it was not received by the Falls  Prevention Service.  

On 9/12/2016, the Falls Prevention Service wrote to the care home stating that  they had not received a falls risk action plan and on that basis it was assumed  the service was no longer required and the patient would be discharged. It was  again stated that if further input is required, the falls action plan should be sent  by fax. The care home did not respond to this letter and did not re‐submit the  falls action plan. 

During this period, Mrs Rich suffered further falls, more specifically on  21/11/16, 27/11/16, 10/12/16, 24/12/16 and 28/12/16. Despite this, the care  home made no further referrals to the Falls Prevention Service.  

Mrs Rich suffered 2 falls of 28/12/16. The first was at 7.15am. Mrs Rich was  taken to hospital. Her GCS was 14/15. Neurological examination was clear.  Other tests were in the normal ranges except for slightly increased  inflammatory markers for which antibiotics were prescribed. The doctor in A&E  at Kettering General Hospital consulted the frailty team who flagged that Mrs  Rich was "prone to falls". Despite this, following a consultation with Mrs Rich  and her daughter and in light of the fact that Mrs Rich had returned to her  baseline, she was discharged back to the care home, without a referral to the  Falls Prevention Service. 

Before 10pm on 28/12/2016, Mrs Rich suffered a further fall which led to a  traumatic subdural and sub arachnoid haemorrhage plus an acute skull fracture.  It was those injuries that led to Mrs Rich’s death on 3/03/2017.   The Falls Prevention Service confirmed that they are a county wide service but  only employ 6 people. Although there is County Council strategic  implementation group, no entity exists which has an overarching responsibility  for ensuring that GPs, care homes and hospitals are fulfilling their falls risks  prevention obligations. The Falls Prevention Service do not currently have the  resources to do follow ups. 

Following a post mortem, the medical cause of death was: 

1a) Chest infection  1b) Left subdural haemorrhage and small left subarachnoid haemorrhage  1c) Fall 
2. Rectal cancer with liver metastases