Stephen Whitehead

Executive Summary  

Response to Coroners Regulation 28 Report Request: Stephen Whitehead RIP. 

The BSG notes HM Coroner’s request under Regulation 28 and is pleased to file the attached  response on behalf of the Society. 

Expert opinion is provided by the Endoscopy Section of the BSG, taking views from individual  national experts. In response to your questions we note: ‐ 

1) Biliary stenting is common and there are consensus guidelines on good practice  produced by the BSG, NICE and other bodies. 
2) Levels of expertise and local practices vary within guidance (dictated by local expertise  and systems and services) 
3) This case highlights the need for basic adherence to the principle of definitive bile duct  stone clearance which should be the goal in all patients: long‐term stenting is not  appropriate except in circumstances of extreme comorbidity. 
4) There will be variation in the approaches to bile duct clearance and timing of surgery  between Units (expertise dependent) but this should not preclude  a) clear communication between medical and surgical teams (if necessary through a  formal MDT process)  b) clear communication with the patient and patient’s family of the management plan  c) clear recording of the next step of the technical pathway by the ERCPist performing  the stent insertion (backed up by a robust record of stent placement and the interval  and need for patient recall) 
5) In the views of the Society a National Stent Registry would not contribute to the above. 

Separately we should point out that reduction in variation in practice is one of the objectives  of the Get It Right First Time (GiRFT) initiative. The first National Gastroenterology Lead for  this is now in post and will be working closely with the BSG on matters of best practice and  reduction in practice variation. 

Dr Cathryn Edwards MA D.Phil FRCP  BSG President 

Re: Stephen Whitehead DOB 18/04/1960 died 08/02/2018 at The Royal Oldham Hospital 

Whilst the devastating outcome for Mr Whitehead is unusual we recognise that the bile duct  stone disease is the most common indication for the more than 50,000 ERCPs performed in  the UK each year, of which a significant proportion will result in the insertion of a biliary stent.  The use and monitoring of biliary stents is therefore an important issue for patients and  endoscopy  service  provision.    Following  consultation  with  colleagues  within  the  BSG  important we feel that there are a number of issues raised, for which we also have proposals: 

1. Communication.  It  is  not  clear  from  the  details  provided  whether  clear  and  explicit  written information was provided to the patient, GP, and surgical team that a stent had  been  inserted,  the  necessity  of  subsequent  removal,  and  the  timeframe  for  this  to  happen. In writing to endoscopy units/BSG members we will emphasise the importance  of this measure, and the need for a clear directive on every ERCP report which (as is  standard) is given to each patient and their doctor. 

2. Ownership of management. A well recognised issue within ERCP practice is a perception  (and perhaps reality) that the ERCPist is doing the procedure ‘for the surgeons’, with  overall  management  (beyond  the  ERCP  itself  and  immediate  post‐procedure  period)  remaining  the  responsibility  of  others.  This  is  understandable,  given  that  on‐going  decisions  concerning  timing  of  cholecystectomy  or  other  biliary  surgery  will  directly  impact on timing of (or need for) further ERCP. The summary of the case alludes to this  issue, and may certainly have been an issue in the patient being lost to follow up. We  propose that a plan for repeat procedure (e.g. at 3‐4 months) should be set at the time of  ERCP. Whilst this may need to be cancelled/amended, according to the unpredictable  nature of changing patient circumstances (e.g. intervention, comorbidity), it may act as  an important ‘safety net’ 

3. Database of stents. We completely agree that a clear record of when a stent has been  placed, and when this should be removed or changed, is important. We feel this should  be within the ownership of the endoscopy unit that has inserted the stent. This may be a  formal database or a facility within the electronic endoscopy reporting tool, but should  be contemporaneously entered at the time of the ERCP, with a clear plan as to timeframe  for patient review/repeat procedure. Crucially the system should allow easy, rapid and  demonstrable review of all patients who have undergone stenting within an extended  time period.  

After careful consideration, we do not feel that the answer is a national database of biliary  stents.  This  would  be  unwieldy  and  require  significant  additional  manpower  and  infrastructure to police. The vast majority of patients will have their care in one locality  and, as suggested in the report, shortcomings in local arrangements of care, including  communication  between  local  teams,  GP  and  patient,  were  the  fundamental  issues  highlighted  here.  Although  the  National  Endoscopy  Database  (NED)  has  now  been  introduced nationally, it is important to record that this does not allow individual patient  tracking, and could not act as a proxy database of biliary stents. The BSG and JAG are  however in discussion concerning adding the use of a stent planning/recall database to  the  key  performance  indicators  (KPI)  within  its  national  standards  framework,  and  incorporating  it  into  the  ISREE  (Improving  Safety  and  reducing  Errors in  Endoscopy) programme.  This  topic  will  be  formally  discussed  at  the  BSG  Endoscopy  Committee in October. 

4. Overall  management  of  complex  biliary  stone  disease.  Although  not  specifically  addressed in the coroner’s report we would raise a concern that the patient’s disastrous  outcome with respect to cholangitis/retained stent and ‘lost to follow up’ relates in part  to  the  overall  management  of  complex  stone  disease.  It  appears  that  the  patient  underwent a lap chole with a 'large gallstone' still within the bile duct, which would be an  unusual  approach.  It  is  not  clear  from  the  report  that  there  was  an  overall  plan  of  management to address removal of the bile duct stone. Recent BSG and NICE guidelines  on gallstones make it clear that definitive bile duct stone clearance should be the goal in  all patients, and that long‐term stenting is not appropriate except in circumstances of  extreme comorbidity. This is supported by published data. With the increasing availability  of advanced techniques to achieve stone clearance, and all hospitals now sitting within  HPB networks, all patients with complex stone disease should be referred to a centre  experienced in management, if not available locally. 

We would be extremely happy to discuss these issues further, but hope that they address  many of the concerns raised by the coroner.