Source · Prevention of Future Deaths

Austin Thomas

Ref: 2018-0360 Date: 20 Nov 2018 Coroner: Joanne Lees Area: North Wales (East & Central) Responses identified: 0 / 1 View PDF

Drivers of heavy machinery could be distracted by high-volume music, lacking a specific policy. The drug policy was inadequate, with no random testing despite evidence of an employee's drug use.

Date 20 Nov 2018
56-day deadline 20 Jun 2019 est.
Responses identified 0 of 1
Accident at Work and Health and Safety related deaths

Coroner's concerns

AI summary
Drivers of heavy machinery could be distracted by high-volume music, lacking a specific policy. The drug policy was inadequate, with no random testing despite evidence of an employee's drug use.
View full coroner's concerns
During the course of the inquest the evidence revealed matters giving rise to concern. In  my opinion there is a risk that future deaths will occur unless action is taken. (1) I heard evidence from an expert vehicle examiner who upon examination of the volvo  shovel loader truck involved in the fatal accident found a CD in the CD compartment  within the drivers  cab of the truck.  This CD player allowed CD’s to be played to a volume  level of 32.  I heard no evidence as to when the CD was last listened to however, I am  concerned that there exists an inbuilt facility for drivers to listen to music at high levels  when operating heavy machinery in a confined space such as the warehouse. Whilst I  heard evidence that a new radio communication system would cut out any music playing  in the truck cab I am concerned that the levels of volume are such that they could provide 

a distraction for a driver.   I also heard evidence that whilst instances of pedestrians and  vehicles moving on the factory floor at the same time had been significantly reduced, it  had  not  been  eliminated  altogether.    The  combination  of  a  driver  being  distracted  listening to music in an contained environment where heavy machinery is being operated  presents a risk of future deaths.  Whilst neither the existence of the CD player nor the  playing of any CD was involved in this inquest, having raised the concern at the end of  the inquest, no policy or working rules or regulations relating to the listening of music  and or CD’s whilst operating machinery for employees at the paper mill factory or any  factory owned and operated by Downtons or UPM was brought to my attention.  I make  it clear that this issue played no part in the inquest of the deceased.  

(2)  The inquest heard evidence as to the levels of cannabis in the blood of the driver of  the shovel loader truck some 7 hours after the fatal incident.  No evidence was available  as to the levels of cannabis in the drivers system at the time of the fatal incident.  The  inquest heard evidence from the driver himself as to his cannabis use which included an  admission  that  he  had  smoked  cannabis  on  his  own  evidence  the  night  before  commencing an early shift the following day.  The inquest also heard evidence that the  drivers admitted use of cannabis was not consistent with the levels detected in his blood.   I have been provided with a drugs policy from the factory operator which provides for  drug testing on a ‘show cause’ basis only.  There is no policy in relation to random testing  particularly  for  drivers  operating  heavy  machinery.  Given  the  evidence  heard  at  the  inquest I am concerned that an employee may use drugs without the knowledge of his  employer and continue to operate heavy machinery creating a risk of future deaths.  I  note that the policy I have been provided with does not appear to have been reviewed  or updated following the incident resulting in the death of Mr Thomas in February 2017.

Report sections

Investigation and inquest
On 7/2/17 I commenced an investigation into the death of Austin Allen Ellsum THOMAS. The investigation concluded at the end of the inquest with a Jury on 25th October 2018.  The conclusion of the Jury was a short form conclusion of accidental death.
Circumstances of the death
On 6/2/17 the deceased was at his place of employment at a paper mill in Deeside and  was walking on the factory floor when he was hit by a volvo shovel loader truck  sustaining fatal injuries. The accident scene was attended by paramedics, North Wales  Police including the road scene collision team and the Health & Safety Executive.     The driver of the shovel loader truck was later arrested by the police.  He was not  charged with any criminal offences.  Following interview, the driver provided a sample  of blood for analysis which showed positive for cannabis. The inquest heard expert  evidence during the inquest as to what, if any extent the driver was impaired.   The  experts conclusion was that whilst they could not say that the drivers ability was  impaired they could say that the cannabinoids in the drivers blood 7 hours after the  incident was not consistent with his admitted use.  The jury were directed accordingly.
Copies sent to
I am also under a duty to send the Chief Coroner a copy of your response

Similar PFD reports

Shared signals

Related inquiry recommendations

Similar themes

Report details

Reference
2018-0360
Date of report
20 November 2018
Coroner
Joanne Lees
Coroner area
North Wales (East & Central)

Responses identified

Responses identified 0 of 1
1 response not yet linked

Organisations named in PFD reports are normally expected to respond within 56 days. Deadline: 20 Jun 2019 (estimated).

Sent to

Haulage Contractors Limited

Source links